Prince William County Public Schools

طالبعلم/طالبہ کا نام:

تاریخ پیدائش:

سکول:

گریڈ:

والد یا والدہ:

موجودہ پتہ:

ای-میل ایڈریس:

فون نمبر:

سرپرست/دیکھ بھال کرنے والا (اگر والد یا والدہ کے علاوہ کسی کے ساتھ رہ رہا ہے)

فون نمبر:

1. فی الوقت، کیا آپ اور/یا آپ کے اہل خانہ مستقل، باقاعدہ، اور مناسب رات کے وقت کی رہائش گاہ کی سہولت کی عدم دستیابی کی صورت میں درج ذیل میں سے کسی ایک جگہ رہ رہے ہیں؟ ایک ڈبے پر نشان لگائیے۔

☐پناہ گاہ یا عارضی گھر میں رہ رہے ہیں

☐ایجنسی کا نام: ______________________________ (خط مہیا کیا گیا: جی ہاں ☐ جی نہیں ☐)

☐بے دخلی، معاشی مشکلات، گھریلو تشدد، کی وجہ سے کسی کے ساتھ رہنا، یا کسی اور صورت حال اہل خانہ کی بے گھری کو ظاہر کرتی ہے

☐بے دخلی-براہ مہربانی اگر دستیاب ہے تو دستاویز کی نقل منسلک کریں

☐گھریلو تشدد

☐دیگر (وضاحت کیجیئے): __________________________________________________________________

☐گاڑی، پارک، کیمپ گراؤنڈ، عوامی جگہ، متروک عمارت، غیر معیاری رہائش گاہ میں رہتے ہیں

☐رہائش گاہ کے نقصان یا اس جیسی وجوہات کی وجہ سے موٹل یا ہوٹل میں عارضی طور پر رہ رہے ہیں

☐موٹل/ہوٹل کی رسید یا رجسٹریشن کارڈ کی نقل

☐موٹل/ہوٹل کے نام کی شناخت کریں: _____________________________________________

☐دیگر:___________________________________________________________________________________

☐رہائش گاہ درج ذیل میں سے کیا ہے:

مستقل

باقاعدہ

مناسب

کیا یہ عارضی انتظام ہے؟ جی ہاں ☐ جی نہیں ☐

کیا آپ ہر رات اسی جگہ رہتے ہیں؟

جی ہاں ☐ جی نہیں ☐

کیا وہاں مناسب ہیٹ، بجلی اور پانی ہے؟ جی ہاں ☐ جی نہیں ☐

کیا آپ رہنے کے لیے کوئی اور جگہ تلاش کر رہے ہیں؟ جی ہاں ☐ جی نہیں ☐

آپ اپنی اس موجودہ جگہ پر کب سے رہ رہے ہیں؟

رہنے کی صورت حال کی خصوصیات کیا ہیں؟

صاف ستھرا جی ہاں☐ جی نہیں☐ مناسب مرمت جی ہاں☐ جی نہیں☐

محفوظ جی ہاں☐ جی نہیں☐ ہجوم جی ہاں☐ جی نہیں☐

آپ کہاں رہیں گے اگر آپ وہاں نہ رہ سکے جہاں آپ ابھی رہ رہے ہیں؟

آپ کتنی دیر رہنے کا ارادہ رکھتے ہیں؟

آپ کتنے لوگوں کے ساتھ رہ رہے ہیں؟

آپ اس سے قبل کہاں رہ رہے تھے؟

آپ اپنی پرانی جگہ پر کتنی دیر رہے؟

وہاں سونے کے کتنے کمرے ہیں؟

آپ کہاں سو رہے ہیں؟