منسلکہ IV
ضابطہ 2-757
طالب علم کے لیے ایپائنفرائن (EPINEPHRINE) رکھنے اور/یاخود سے لینے کی اجازت
طالب علم کا نام: ____________________ تاریخ پیدائش: ___________________
میں، ایک نگہداشت صحت کے فراہم کنندہ کی حیثیت سے، اس بات کی توثیق کرتا ہوں کہ اس بچہ کو شدید الرجی والے ردعمل کی سرگزشت رہی ہے اور وہ تجویز کردہ دوا کے استعمال میں تربیت یافتہ ہے اور اس کو ایپائنفرائن دوا کو رکھنے اور خود استعمال کرنےکے قابل پایا گیا ہے۔ کسی بھی وقت دوا/انجیکٹر استعمال کرنے پر اس کی اطلاع نرس یا اسکول کے نامزد عملہ کو دینا لازمی ہے۔ یہ بچہ دوسروں کے ساتھ دوا کے اشتراک کے خطرات سے واقف ہے اور اس فعل سے پرہیز کرنے پر راضی ہے۔ میں سمجھتا ہوں کہ اگر اس بات کا تعین ہوتا کہ طالب علم نے اسکولی سال کے دوران کسی وقت ہنگامی دوا کو اپنے پاس رکھنے یا خود دوا لینے کی رعایت کا غلط استعمال کیا ہے، یا یہ طالب علم محفوظ اور مؤثر طور پر خود سے دوا نہیں لے رہا ہے تو، اسکول مذکورہ ہنگامی دوا رکھنے اور خود لینے کی اجازت سے دستبردار ہو سکتا ہے۔
اپنے پاس رکھنا
خود سے لینا
____________________________ ____________________________
طالبِ علم کا دستخط طالب علم کا نام جلی حروف میں تاریخ
____________________________ _____________________________
نگہداشت صحت فراہم کنندہ کا دستخط نگہداشت صحت فراہم کنندہ کا نام جلی حروف میں تاریخ
_______________________________________
والدین کے/سرپرست کے دستخط تاریخ
_______________________________________
پرنسپل/نامزد فرد کا دستخط تاریخ
پرنٹ PDF ورژن کے لیے یہاں کلک کریں۔