منسلکہ IٰٰI
ضابطہ 6-757
ذیابیطس کے علاج کی غرض سے لاگ
طالبعلم/طالبہ سکول/SACC گریڈ/استاد/استانی
والدین/ سرپرست: گھر کا فون نمبر کام کا فون نمبر سیل نمبر
تربیت یافتہ ذیابیطس سمجھنے والا فرد: دستخط/مختصر دستخط دستخط/مختصر دستخط دستخط/مختصر دستخط
|
تاریخ |
وقت |
علامات |
بلڈ گلوکوز (ملی گرام/ڈی ایل) |
کیٹونز |
کارب (گرام) |
انسولین کی خوراک (قسم اور یونٹس) |
عمل |
والد یا والدہ سے رابطہ (جی ہاں/جی نہیں) |
مختصر دستخط |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
پرنٹ PDF ورژن کے لیے یہاں کلک کریں۔